Patologie della tiroide

La patologia tiroidea può essere classificata in base alla morfologia (diffusa, nodulare, malformativa), in base alla natura (benigna, maligna) e in base al funzionamento della ghiandola (ipotiroidea, eutiroidea, ipertiroidea).

Sono causate da alterazioni dello sviluppo embriologico della ghiandola tiroide. Le principali sono:

• agenesia tiroidea = mancato sviluppo della ghiandola tiroide; si associa a ipotiroidismo congenito; più raramente coinvolge un solo lobo (emiagenesia);
• tiroide linguale = mancata migrazione nel collo della tiroide, la quale rimane a livello della base delle lingua;
• cisti mediane del collo = cisti a livello del dotto tireoglosso; possono andare incontro a fenomeni infiammatori e suppurativi, comportando la formazione di fistole.

E' definito come l'ingrandimento nodulare della tiroide, che può interessare sia un unico lobo sia entrambi i lobi (in genere con prevalenza di un lobo sull'altro).

E' una patologia multifattoriale, a cui concorrono familiarità, deficit di iodio alimentare, agenti alimentari gozzigeni, difetti della sintesi  e del metabolismo degli ormoni tiroidei.

I pazienti affetti da questa patologia si presentano di solito in condizione di eutiroidismo o di ipertiroidismo; talora lamentano sintomi da ingombro loco-regionale, dovuti alla compressione esercitata dal gozzo sulle strutture anatomiche contigue, quali disfagia da compressione sull'esofago, dispnea da compressione sulla trachea, disfonia da compressione dei nervi ricorrenti. In circa il 10% dei casi il gozzo si approfonda nel mediastino (gozzo cervico-mediastinico) e può causare sintomi da ingombro mediastinico, con disfagia, dispnea, tosse stizzosa, disfonia e stasi venosa. Resta impossibile l'esclusione a priori dell'insorgenza di neoplasie nel contesto dei gozzi multinodulari.

Il trattamento è medico con regolari follow-up ecografici per le forme prive di sintomatologia soggettiva; la terapia chirurgica è indicata per i gozzi sintomatici, per i gozzi iperfunzionanti, per i gozzi con noduli dubbi alla FNAC, per i gozzi cervico-mediastinici e per i gozzi causa di disturbi estetici.

Iperfunzione della tiroide con effetti sistemici dovuti all'eccesso di ormoni tiroidei circolanti. Può essere causato da:

• morbo di Basedow = malattia autoimmune, caratterizzata dalla presenza di auto-anticorpi che riconoscono e attivano il recettore del TSH sui tireociti;
• gozzo multinodulare tossico = uno o più noduli nel contesto di un gozzo multinodulare producono un eccesso di ormoni tiroidei;
• adenoma tossico di Plummer = unico nodulo iperfunzionante.

I sintomi dell'ipertiroidismo comprendono: calo ponderale, aumento dell'eccitabilità psichica e neuromuscolare, insonnia, tremori fini, palpitazioni, tachicardia, ipertensione arteriosa, sudorazione, diarrea. Nel morbo di Basedow si riscontrano anche esoftalmo e dermopatia pretibiale.

Gli esami bioumorali mostrano una riduzione del TSH e un aumento degli ormoni tiroidei liberi (FT3 e FT4); nel morbo di Basedow risultano incrementati gli auto-anticorpi contro il recettore del TSH. L'ecografia rivela una quadro di ipervascolarizzazione associata all'ipertiroidismo, mentre la scintigrafia dimostra ipercaptazione del tracciante a livello delle aree di eccesso di produzione di ormoni e ipocaptazione del tracciante nel restante parenchima ghiandolare.

La terapia medica si avvale di farmaci anti-tiroidei (metimazolo e propiltiouracile) e di farmaci sintomatici (beta-bloccanti); in casi selezionati può essere indicata la terapia radio-iodo-metabolica. Se la terapia medica fallisce o non è applicabile, è necessario ricorrere all'intervento chirurgico.

I carcinomi della tiroide rappresentano lo 0,7% di tutte le neoplasie maligne del sesso femminile e lo 0,2% delle neoplasie maligne del sesso maschile; prediligono la fascia di età tra i 40 e i 65 anni.

Si distinguono due gruppi di neoplasie in base all'origine istologica: i carcinomi che derivano dai tireociti (carcinoma differenziato papillare o follicolare, carcinoma anaplastico) e i carcinomi che derivano dalle cellule C (carcinoma midollare).

CARCINOMA DIFFERENZIATO

I carcinomi differenziati, papillare o follicolare, costituiscono l'85-90% di tutte le neoplasie maligne della tiroide. Tranne in alcuni rari casi, non è riconoscibile alcuna forma di ereditarietà, mentre è documentata una loro maggiore incidenza nelle aree ad endemia gozzigena e nei soggetti esposti a radiazioni ionizzanti.

Si manifestano come noduli duri, inizialmente asintomatici, ecograficamente solido-disomogenei, ipocaptanti alla scintigrafia; talora si riscontrano nel contesto di un gozzo multinodulare. L'evoluzione della malattia è segnata dalla lenta tendenza all'invasività locale, dalla comparsa di metastasi linfatiche ai linfonodi regionali (soprattutto nei carcinomi papillari) e di metastasi ematogene prevalentemente a polmoni e ossa (soprattutto nei carcinomi follicolari), e raramente dalla dedifferenziazione in senso anaplastico (soprattutto nelle forme inveterate degli anziani).

La terapia è in prima linea chirurgica e successivamente può essere necessario un completamento con trattamento radio-iodo-metabolico.

La prognosi, genericamente buona, è migliore per i soggetti di sesso femminile e di età inferiore a 40 anni.

CARCINOMA ANAPLASTICO

Il carcinoma anaplastico rappresenta meno del 5% di tutte le neoplasie maligne della tiroide. Colpisce preferenzialmente la fascia di età oltre i 60 anni. Può insorgere in quanto tale oppure per dedifferenziazione di un carcinoma differenziato.

La sua storia clinica è caratterizzata da una progressione esplosiva, con precoce tendenza all'infiltrazione delle strutture adiacenti e comparsa di segni e sintomi da compressione e infiltrazione. Questi tumori sono sempre considerati in IV stadio.

La terapia chirurgica è prevalentemente palliativa, volta a migliorare la qualità di vita residua del paziente; solo raramente sono possibili interventi radicali. Il trattamento radiante e chemioterapico sono di scarsa utilità.

La prognosi è infausta, con una sopravvivenza media di 6-12 mesi dalla diagnosi.

CARCINOMA MIDOLLARE

Il carcinoma midollare costituisce il 5-10% di tutte le neoplasie maligne della tiroide. Origina dalle cellule C parafollicolari, fisiologicamente deputate alla secrezione di calcitonina. Si distinguono due forme: il carcinoma midollare sporadico (senza familiarità, 80% dei casi) e il carcinoma midollare familiare (causato da una mutazione del gene RET nel contesto delle sindromi MEN, 25% dei casi). In genere, la forma sporadica colpisce soggetti di età superiore a 40 anni, è unifocale e non si associa a iperplasia delle cellule C; al contrario, la forma familiare insorge nelle prime due decadi di vita, è multicentrico e bilaterale e si associa a una diffusa iperplasia delle cellule C.

La sintomatologia è scarsa; i markers tumorali per il carcinoma midollare sono la calcitonina (elevatissima sensibilità, specificità e affidabilità) e il CEA (alta sensibilità, ma scarsa specificità). La progressione della malattia prevede una precoce metastatizzazione linfonodale ed ematogena.

La terapia è in prima istanza chirurgica; chemioterapia e radioterapia hanno scarsa efficacia. 

La sopravvivenza media è del 60% a 20 anni per le forme non invasive, ma scende al 18-20% a 20 anni per le forme già localmente invasive al momento della diagnosi.