CHIRURGIA ENDOCRINA - PADOVA -
CHIRURGIA ENDOCRINA  - PADOVA -

Chirurgia delle paratiroidi

Tipi di intervento

L'accesso chirurgico alle paratiroidi in sede tipica può essere cervicotomico o cervicoscopico; solo in rari casi di ectopia mediastinica, in sedi non raggiungibili per via cervicotomica/scopica, si ricorre ad accessi toracoscopici o sternotomici.

 

  • PARATIROIDECTOMIA SEMPLICE = asportazione di una paratiroide patologica; è indicata nei pazienti con IPT1 da adenoma ben localizzato alle indagini preoperatorie di sede;

 

  • ESPLORAZIONE CERVICALE BILATERALE CON PARATIROIDECTOMIA = esplorazione completa della regione antero-inferiore del collo per identificare le caratteristiche macroscopiche di tutte le paratiroidi, al fine di identificare e asportare la ghiandola (o le ghiandole) sede di patologia; è indicata nei casi di IPT1 non localizzati con sicurezza alle indagini preoperatorie;

 

  • PARATIROIDECTOMIA SUBTOTALE = asportazione di tre paratiroidi più 3/4 della quarta paratiroide; può essere associata a timectomia transcervicale (asportazione del timo attraverso il medesimo accesso cervicotomico); è indicata per IPT1 sostenuto da iperplasia multighiandolare, IPT2 e IPT3;

 

  • PARATIROIDECTOMIA TOTALE CON AUTOTRAPIANTO = asportazione di tutte le paratiroidi (ed eventualmente del timo), seguita dall'innesto di frammenti ghiandolari del diametro di 1-2 mm in un muscolo dell'avambraccio non dominante (avambraccio sinistro per i destrimani, avambraccio destro per i mancini); è indicata per IPT1 sostenuto da iperplasia multighiandolare, IPT2 e IPT3;

 

  • PARATIROIDECTOMIA OMOLATERALE CON EMITIROIDECTOMIA = asportazione di entrambe le paratiroidi del medesimo lato en bloc con il lobo tiroideo omolaterale; è indicata per carcinomi paratiroidei; può essere associata a linfoadenectomia delle stazioni linfonodali macroscopicamente interessate da diffusione metastatica. 

Accesso cervicotomico

1) Identificazione di voluminoso adenoma della paratiroide superiore sinistra (freccia), scivolato sotto il polo tiroideo inferiore sinistro (T).
2) Paratiroidectomia superiore sinistra per voluminoso adenoma.

Accesso cervicoscopico

1) Posizionamento dei trocars per paratiroidectomia videoassistita con approccio laterale.
2) Paratiroidectomia videoassistita con approccio laterale: adenoma paratiroideo superiore destro (1); nervo laringeo ricorrente destro (2); arteria tiroidea inferiore destra (3); esofago (4).
3) Esiti estetici dopo paratiroidectomia videoassistita con approccio laterale.

Accesso toracico

1) Accesso sternotomico: split sternale per exeresi di adenoma paratiroideo ectopico sull'arco aortico.
2) Accesso toracoscopico: adenoma paratiroideo alla base del timo; vena cava superiore (C).

Dosaggio intraoperatorio del PTH

Una rivoluzione nella chirurgia dei pazienti affetti da IPT è stata la possibilità di dosare il PTH in sala operatoria, nel corso dell'intervento chirurgico ed in maniera ultrarapida.

Il vantaggio principale del dosaggio rapido intraoperatorio del PTH è rappresentato dalla capacità di predire con accuratezza se l'asportazione chirurgica praticata è stata completa, escludendo la eventualità di una persistenza di tessuto paratiroideo patologico iperfunzionante. Tale dato fornisce al chirurgo informazioni "funzionali" non solo su ciò che è stato asportato, ma soprattutto su ciò che invece non è stato eventualmente ancora asportato, suggerendo in tempo reale variazioni nella tattica chirurgica. Questo elemento è di fondamentale importanza, soprattutto perché la gran parte degli insuccessi della chirurgia dell'IPT sono dovuti proprio ad asportazioni incomplete, inadeguate o insufficienti con conseguente IPT persistente e/o recidivo. È questa una evenienza rara (meno del 5%) nelle casistiche dei centri di riferimento, ma supera il 30% se l'intervento è stato eseguito in centri privi di esperienza specifica.

Andamento dei valori di PTH in corso di paratiroidectomia: dosaggio preoperatorio (preOP); dosaggio prima dell'asportazione della paratiroide patologica (PreEX); dosaggio dopo 5 minuti dall'exeresi della paratiroide patologica (+5'); dosaggio dopo 10 minuti dall'exeresi della paratiroide patologica (+10'). Il PTH ha subito una riduzione superiore al 50%, per cui è inverosimile sia rimasto del tessuto paratiroideo al momento iperfunzionante.

Possibili complicanze

Le possibili complicanze dopo intervento di paratiroidectomia sono rare, riscontrandosi in una percentuale inferiore al 5%.

 

  • EMORRAGIAla regione paratiroidea, come già illustrato a proposito della chirurgia della tiroide, è riccamente vascolarizzata: in corso di intervento, si pratica un'attenta emostasi. Emorragie postoperatorie si verificano in meno dell'1% dei pazienti, di solito nelle prime 24 ore dopo l'intervento, quando il paziente è ancora ricoverato e, dunque, in un ambiente monitorato e protetto: i sanguinamenti lievi si trattano conservativamente, mentre i sanguinamenti più importanti richiedono una revisione chirurgica della ferita, non tanto per la quantità di sangue persa (che di fatto è contenuta), quanto piuttosto perchè il collo è uno spazio piccolo e anche modeste quantità di sangue possono dare luogo a disturbi da compressione sulle vie aeree.

 

  • LESIONE DEL NERVO RICORRENTE = durante l'intervento si pone molta attenzione a identificare, dissecare e preservare i nervi ricorrenti; sezioni nette accidentali del nervo ricorrente sono eventi estremamente rari se l'intervento è eseguito da operatori esperti e specializzati; tuttavia, anche banali manovre di stiramento (talora inevitabili in spazi ristretti come il collo) posso traumatizzare indirettamente il nervo ricorrente, determinando una sua ipofunzione postoperatoria. In tal caso (meno dell'1% dei pazienti), la voce dopo l'intervento si abbassa (disfonia), con difficoltà a raggiungere i toni acuti e facile affaticabilità vocale: in genere, il problema tende a risolversi spontanemante nell'arco di qualche settimana; qualora non rientrasse a norma, dopo 1-2 mesi è possibile intraprendere la riabilitazione logopedica, con la quale la quasi totalità dei pazienti recupera appieno la funzionalità vocale.

 

  • IPOPARATIROIDISMOè causato, in corso di esplorazione cervicale bilaterale, dal danno iatrogeno a carico delle paratiroidi normali, dopo asportazione di un adenoma;  è virtualmente assente in caso di esplorazione unilaterale; può essere transitorio o permanente (durata maggiore a 6 mesi); deve essere ben differenziato dall'ipocalcemia postoperatoria da hungry bone syndrome (o sindrome dell'osso affamato), in cui alla rimozione della paratiroide ipersecernente consegue un naturale, brusco calo della calcemia. 

 

  • IPERPARATIROIDISMO PERSISTENTE = insuccesso dell'intervento, con persistenza dell'IPT; è dovuto alla mancata identificazione e asportazione di tutte le ghiandole patologiche iperfunzionanti; può essere notevolmente contenuto eseguendo accurate indagini di localizzazione preoperatoria, dosando intraoperatoriamente l'andamento del PTH e affidandosi a un chirurgo di sicura esperienza.

Consenso informato

Potete scaricare qui sotto una copia pdf del consenso informato della SIC (Società Italiana di Chirurgia) per l'intervento di paratiroidectomia in caso di IPT1 e IPT2, con elencate tutte le complicanze associate all'intervento. Chiediamo a tutti i pazienti di leggere e firmare una copia di tale consenso prima dell'intervento chirurgico.

Consenso Informato della Società Italiana di Chirurgia per Intervento di Paratiroidectomia in IPT1
ConsensoIPT1.pdf
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Consenso Informato della Società Italiana di Chirurgia per Intervento di Paratiroidectomia in IPT2
ConsensoIPT2.pdf
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© Maurizio Iacobone