Chirurgia della tiroide

Gli interventi chirurgici sulla tiroide, nella stragrande maggioranza dei casi, si svoglono in anestesia generale e si avvalgono di un accesso cervicotomico o cervicoscopico; eccezionalmente si rende necessario un accesso sternotomico. 

• ENUCLEORESEZIONE = asportazione esclusiva del solo nodulo tiroideo; è un intervento datato e ormai completamente abbandonato, in quanto espone ad un'elevatissima possibilità di recidiva.

• EMITIROIDECTOMIA = asportazione dell'istmo e di un lobo tiroideo, così da svuotare completamente la rispettiva emiloggia tiroidea; l'indicazione più comune è data dalla patologia nodulare benigna localizzata a un solo lobo ghiandolare.

• TIROIDECTOMIA TOTALE = asportazione di tutto il parenchima ghiandolare; trova indicazione nel trattamento del gozzo multinodulare a coinvolgimento totighiandolare, del morbo di Basedow e della patologia neoplastica maligna.

In caso di patologia neoplastica maligna si completa l'intervento, ove indicato, con l'esecuzione della LINFECTOMIA, cioè l'asportazione dei linfonodi: la linfectomia può interessare i linfonodi del comparto centrale e i linfonodi laterocervicali.

Le possibili complicanze in seguito a intervento di tiroidectomia totale sono rare e schematicamente riconducibili a tre eventi:

• EMORRAGIA = la tiroide, come tutte le ghiandole endocrine, è un organo riccamente vascolarizzato (ciò è ancor più vero in caso di patologie iperfunzionanti, come il morbo di Basedow): in corso di intervento, si pratica un'attenta emostasi, legando accuratamente tutti i vasi che irrorano la tiroide; al termine dell'intervento, spesso di lascia in sede un piccolo drenaggio, che funge da spia nella zona dell'operazione e viene in genere rimosso il giorno seguente. Emorragie postoperatorie si verificano in meno dell'1% dei pazienti, di solito nelle prime 24 ore dopo l'intervento, quando il paziente è ancora ricoverato e, dunque, in un ambiente monitorato e protetto: i sanguinamenti lievi si trattano conservativamente, mentre i sanguinamenti più importanti richiedono una revisione chirurgica della ferita, non tanto per la quantità di sangue persa (che di fatto è contenuta), quanto piuttosto perchè il collo è uno spazio piccolo e anche modeste quantità di sangue possono dare luogo a disturbi da compressione sulle vie aeree.

• LESIONE DEL NERVO RICORRENTE = durante l'intervento si pone molta attenzione a identificare, dissecare e preservare i nervi ricorrenti; sezioni nette accidentali del nervo ricorrente sono eventi estremamente rari se l'intervento è eseguito da operatori esperti e specializzati; tuttavia, anche banali manovre di stiramento (talora inevitabili in spazi ristretti come il collo) posso traumatizzare indirettamente il nervo ricorrente, determinando una sua ipofunzione postoperatoria. In tal caso (circa 1% dei pazienti), la voce dopo l'intervento si abbassa (disfonia), con difficoltà a raggiungere i toni acuti e facile affaticabilità vocale: in genere, il problema tende a risolversi spontanemante nell'arco di qualche settimana; qualora non rientrasse a norma, dopo 1-2 mesi è possibile intraprendere la riabilitazione logopedica, con la quale la quasi totalità dei pazienti recupera appieno la funzionalità vocale. E' importante ricordare che, in caso di gozzi voluminosi, l'asportazione della tiroide può determinare un cambiamento del tono di voce a prescindere dall'integrità dei nervi ricorrenti: infatti, viene modificata la cassa di risonanza del collo, come a una chitarra cui fosse rimossa una parte di cassa.

• LESIONE DELLE PARATIROIDI = durante l'intervento si pone molta attenzione a identificare, dissecare e preservare le paratiroidi; tuttavia, non sempre è possibile lasciare in sede una o più ghiandole paratiroidee, perchè inglobate nel parenchima tiroideo (e dunque non dissociabili dalla tiroide) o irrorate da vasi comuni alla tiroide (che non è possibile preservare dovendo asportare la tiroide); inoltre, le semplici manovre di allonamento delle paratiroidi dalla tiroide possono traumatizzare le paratiroidi. Se ciò accadesse (circa 5-10% dei pazienti), le paratiroidi funzionerebbero meno bene nel postoperatorio, con conseguente riduzione dei valori di calcio e PTH nel sangue. In genere tale complicanza è asintomatica, ma talora il paziente può lamentare formicolii (parestesie) alle estremità e peribuccali e crampi. Nei giorni successivi all'intervento, vengono monitorati il calcio, il fosforo e il PTH: in caso di ipocalcemia, si intraprende supplementazione parenterale o orale con calcio e vitamina D. Nella quasi totalità dei casi l'ipofunzione paratiroidea è tansitoria ed entro 6 mesi si assiste al pieno recupero della funzionalità della paratiroidi; solo molto raramente l'ipocalcemia è persistente, richiedendo un trattamento con calcio e vitamina D prolungato.

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

Pur non rientrando tra le complicanze dell'intervento, è bene ricordare che, una volta tolta tutta la tiroide (e talora anche dopo asportazione di metà tiroide), è necessario sostituire la funzione della ghiandola con l'apposita terapia ormonale (levotiroxina): non si tratta di un vero e proprio farmaco, ma di un sostituto dell'ormone tiroideo, tale e quale quello prodotto fisiologicamente dalla ghiandola. Non ha effetti collaterali, ma può presentare solo problemi legati a un dosaggio inadeguato. Va assunto tutti i giorni, al mattino, a digiuno, almeno 20 minuti prima di fare colazione. Non è un farmaco salva-vita, per cui la dimenticanza di uno o più giorni non comporta effetti gravi per l'organismo: solo l'assenza di terapia per oltre 2-3 mesi può risultare grave e a lungo termine mortale. E' importante, tuttavia, assumere con regolarità la terapia sostitutiva, altrimenti i periodici dosaggi ormonali risulteranno alterati, inducendo il medico a modificare inutilmente lo schema terapeutico.

Potete scaricare qui sotto una copia pdf del consenso informato della SIC (Società Italiana di Chirurgia) per l'intervento di tiroidectomia, con elencate tutte le complicanze associate all'intervento. Chiediamo a tutti i pazienti di leggere e firmare una copia di tale consenso prima dell'intervento chirurgico.