Patologie delle paratiroidi

Le patologie chirurgiche delle paratiroidi sono tutte caratterizzate da un eccesso di funzione delle ghiandole (iperparatiroidismo), con un aumento del PTH nel sangue.

L'iperparatiroidismo primitivo (IPT1) è caratterizzato da elevati valori di calcio nel sangue (ipercalcemia cronica), conseguenti a una patologia primitiva delle paratiroidi, che determina un'eccessiva produzione di PTH, completamente svincolata dai fisiologici meccanismi di controllo.

L'incidenza di IPT1 è sensibilmente aumentata negli ultmi anni ed è stimata essere di 1/300 nei pazienti sopra i 65 anni; la malattia colpisce le donne con una frequenza 6-8 volte maggiore rispetto ai maschi.

Le lesioni alla base dell'IPT1 sono:

• ADENOMA PARATIROIDEO = 75-80% dei casi; una ghiandola va incontro a trasformazione neoplastica benigna e può assumere dimensioni variabili (fino a qualche cm); l'attività metabolica delle altre paratiroidi è solitamente ridotta o soppressa;

• IPERPLASIA PARATIROIDEA = 10-15% dei casi; alterazione multighiandolare che di solito coinvolge tutte le ghiandole; non determina notevole ingrandimento della ghiandole;

• CARCINOMA PARATIROIDEO = 0,5-5% dei casi; una ghiandola va incontro a trasformazione neoplastica maligna; in genere si tratta di neoplasie relativamente poco aggressive, che consentono una buona soprvvivenza se confrontate con altre neoplasie maligne; diffonde per contiguità e metastatizza per via linfatica ai linfonodi locoregionali e per via ematica a polmoni e ossa.

L'IPT1 può essere sporadico (circa 85% dei casi) oppure familiare (circa 15% dei casi). Le forme familiari sono geneticamente determinate e le più note sono la MEN1, la MEN2a e l'HPT-JT syndrome.

L'eccesso di PTH e calcio nel sangue causa danni a diversi livelli nell'organismo:

• osso = osteoporosi, fratture spontanee, deformità scheletriche, osteite fibrocistica, tumori bruni;
• rene = poliuria, calcolosi renale recidivante, nefrocalcinosi, insufficienza renale cronica;
• apparato cardiovascolare = ipertensione arteriosa;
• apparato gastro-intestinale = stipsi, nausea, vomito, ulcera peptica, pancreatite (?);
• sistema nervoso = depressione, psicosi, coma ipercalcemico;
• apparato muscolo-articolare = affaticamento, debolezza, artralgia, artrite;
• occhio = cheratopatia.

Attualmente più del 20% dei casi di IPT1 si presenta in forma asintomatica, costituendo un riscontro occasionale, e le manifestazioni gravi di IPT1 sono eccezionali.

La diagnosi prevede il corretto inquadramento della patologia (diagnosi di malattia) e la localizzazione della paratiroide patologica (diagnosi di sede). La diagnosi di malattia si basa essenzialmente  sul riconoscimento delle stimmate biochimiche dell'IPT1: ipercalcemia, ipofosfatemia, ipercalciuria, iperfosfaturia, aumento del PTH sierico. La diagnosi di sede non è sempre agevole e può avvalersi dell'esecuzione di ecografia del collo, scintigrafia paratiroidea (in doppia fase o con doppio tracciante), TAC, RMN e sampling venoso selettivo (tramite cateterismo delle vene giugulari). Nonostante la disponibilità di tutte queste metodiche diagnostiche, talora non è possibile localizzare la paratiroide patologica e si rende necessaria un'esplorazione chirurgica della regione cervicale.

La terapia dell'IPT1 è fondamentalmente chirurgica, attraverso l'asportazione della ghiandola malata. La terapia medica di supporto è volta al controllo dell'ipercalcemia, attraverso la somministrazione di cinacalcet, bifosfonati e, in casi gravi, attraverso l'infusione di soluzione fisiologica e furosemide.

L'iperparatiroidismo secondario (IPT2) è caratterizzato da un'aumentata secrezione di PTH da parte delle paratiroidi quale meccanismo di compenso in presenza di un cronico deficit di calcio.

La cause di IPT2 includono:

• insufficienza renale cronica;
• sindromi da malassorbimento;
• carente apporto dietetico di calcio;
• ipovitaminosi D.

Il quadro clinico è dominato dalla malattia di base. A differenza dell'IPT1 mancano gli effetti dell'ipercalcemia e si riscontrano solo i danni dell'eccesso di PTH, soprattutto a livello osseo (osteoporosi, fratture spontanee, osteite fibrocistica). Istologicamente l'IPT2 si caratterizza per l'iperplasia di tutte le ghiandole paratiroidee, le quali, a differenza dell'iperplasia dell'IPT1, possono presentare un notevole aumento volumetrico.

La terapia deve essere volta alla correzione della patologia di base, mentre l'intervento chirurgico paratiroideo è indicato quando le alterazioni ossee permangono severe e ingravescenti pur in presenza di una terapia medica massimale o quando il paziente nefropatico è candidato al trapianto di rene. 

L'iperparatiroidismo terziario (IPT3) si realizza in conseguenza all'IPT2, quando, nonostante la correzione della patologia di base, permanga un'iperproduzione di PTH svincolata dai fisiologici meccanismi di controllo: è causato da un'autonomizzazione funzionale di una o più paratiroidi iperplastiche, in modo che la secrezione del PTH diviene completamente indipendente dai livelli calcemici.

L'IPT3 costituisce un'indicazioine all'intervento chirurgico.